Demande de permis

Propriétaire

Nom* :

Adresse* :

Ville* :

Code postal* :

Téléphone* :

Courriel* :

Requérant

Même que propriétaire

Nom :

Adresse :

Ville :

Code postal :

Téléphone :

Courriel :

Localisation des travaux

Même que propriétaire

Matricule* :

Lot* :

Adresse :

Ville :

Exécutant des travaux

Même que propriétaire

Nom :

Adresse :

Ville :

Code postal :

Téléphone :

Courriel :

Numéro RBQ :

Usage principal de l'immeuble

RésidentielCommercialAgricoleIndustrielInstitutionnel

Bâtiment visé par les travaux

Bâtiment principal (maison, chalet)Bâtiment accessoire (garage, remise)Autre

Si autre, spécifiez :

Type de travaux

Nouvelle constructionAgrandissementRénovation, réparationTransformationChangement d'usageInstallation septiqueDémolitionPiscine creusée ou hors terre, cour arr. ou laté., échelle escamotable ou deck avec barrière 1,2 mEnseigneGalerie, patio, terrasseCaptage d'eau souterraine (puits)Travaux riverainsAutre

Si autre, spécifiez :

Valeur estimée des travaux (obligatoire)

Date approximative de début des travaux :

Date approximative de fin des travaux :

Description des travaux

Description détaillée des travaux :

Joindre un croquis du plan (max 11" x 17") :
*Piscine –ligne de propriété + de 1.2 m ou 4’’
-Distance entre bâtiments principal et accessoire
-Implantation équipement + de 1m ou

Matériaux de finition extérieure :

Toiture :

Murs extérieurs :

Implantation :

Marge avant :

Marge arrière :

Marge latérale droite :

Marge latérale gauche :

Plan arpenteur :

Croquis :

Je, soussigné déclare que les renseignements ci-haut donnés sont exacts et que si le permis demandé m’est accordé, je me conformerai aux dispositions des réglements en vigueur et aux lois pouvant s’y rapporter.

Je reconnais que l’émission du présent permis ou certificat ne me dispense pas de l’obtention de tout autre document requis d’un autres service, agence, autorité, ministère ou régie tant au niveau municipal, provincial ou fédéral ayant juridiction relativement à la présente demande.

Je reconnais également que mon droit de construire ou d’effectuer des travaux peut être affecté par des servitudes établies par la loi ou par contrat. Malgré l’obtention du permis ou certificat municipal je devrai m’assurer du respect de ces servitudes.